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国际疼痛研究协会( iasp )将疼痛定义为与实际或潜在的组织损伤相关或类似的不舒服的感觉和感情体验。 癌痛是肿瘤患者病程中最常见的症状之一。 本文以问题为导向，整理美国国家综合癌症网络( nccn )最新版癌痛指南中癌痛管理的重点。
一、好朋友认识他，如何细致全面地判断癌痛？
癌性疼痛的判断可以从两方面开始，一方面几乎是癌性疼痛的判断，另一方面是癌性疼痛程度的判断。
1 .癌性疼痛的判断大致是
2 .癌性疼痛程度的判断
疼痛问诊:问诊时患者应该被问到“现在”的疼痛情况、“最坏”的疼痛情况、“通常”的疼痛情况、“过去24小时365天疼痛最轻的时候”的疼痛情况。 针对疼痛强度的每一级，建议根据以下尺度判断指导方针。
①数字评价尺度:
从数字0 (无痛)到10 (最严重的疼痛)，哪个说明了你的痛苦？ ”口头问。
疼痛描述圈:列出数字0-10，让患者用笔圈出表示自己疼痛的数值。
数字量评价尺度疼痛分度:
0 :无痛
1-3 :轻度疼痛
4-6 :中度疼痛
7-10 :严重疼痛
②面部疼痛评价尺度-修订版:
采用方法:给出上图，告知患者上表情显示疼痛程度。 最左边的脸表示没有疼痛，疼痛程度从左到右逐渐增加，让患者指出表示自己疼痛程度的表情。
疼痛的判断还必须参考过去24小时365天的疼痛程度、发病情况(休息或活动)、疼痛的性质、持续时间、恶化缓解因素、过去止痛治疗的方案和效果等。
二、因“合”而异，癌痛如何进行分层管理？
对于癌性疼痛的治疗管理，nccn指南将人们是否长时间采用阿片类药物分为阿片类药物初治疗患者和阿片类药物耐药患者进行分层管理和治疗。
指南对癌痛患者进行了分层，为临床管理制作了共同的整体大体。
①疼痛病因诊断，根据并发症和潜在的药物相互作用选择最合适的药物。
②止痛药包括阿片、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和/或辅助止痛药。
③处理阿片引起的便秘等及时的期待和治疗后止痛药的副作用。
④提供心理支持、患者及患者家庭、护理人员癌痛防治方面的教育
⑤选择合适的综合治疗，如认知治疗、放松疗法等。
三、精确治疗，不同人群如何给药镇痛？
阿片类药物首次治疗患者的癌痛管理
阿片耐药患者的癌痛管理
四、遇到癌痛危象/难治性癌痛怎么办？
关于癌痛危险像和难治性癌痛的管理，指南根据口服止痛和静脉止痛进行了分层，详情请参阅下表。
五、阿片那么多，剂量怎么转换？
阿片家族的成员不少，临床上剂量转换是必不可少的。 指南中常用阿片的用量转换表如下所示。
阿片口服和静脉用药的等效性量表
备注:
①阿片剂量的转换通常以吗啡为中介。 也就是说，a止痛药转换为b止痛药时，可以将a止痛药的剂量和吗啡转换为等剂量，将吗啡剂量转换为b止痛药的剂量。
②吗啡iv10mg在6次以下的单体给药中相当于约100mcg芬太尼iv，而在长时间给药芬太尼时相当于约250mcg芬太尼iv。
③口服吗啡转换为芬太尼透皮剂，考虑以200mg/d口服吗啡=100mcg/h芬太尼贴剂。
来自准则的一个小例子
接受吗啡8 mg/h静脉给药的患者现在需要转换成二氢吗啡静脉给药。
1 .明确目前该患者全天候所需的吗啡静脉注射剂量:
8mg/h×24h=192mg/d
也就是说，该患者静脉注射吗啡的总剂量为192mg/d。
2 .根据转换表计算二氢吗啡静脉内给药的等效给药量。
因为10mg静脉用吗啡=1.5mg静脉用氢吗啡酮，该192mg/d静脉用吗啡=28.8mg/d静脉用二氢吗啡酮=1.2mg/h静脉用二氢吗啡酮。
3 .静脉注射吗啡控制疼痛有效( 192mg/d )的话，静脉用二氢吗啡的剂量会减少25%-50%。
28.8mg/d减少25%=21.6mg/d静脉用二氢吗啡=0.9mg/h静脉用二氢吗啡
28.8mg/d减少50%=14.4mg/d静脉用二氢吗啡=0.6mg/h静脉用二氢吗啡
4 .如果静脉注射吗啡控制疼痛无效，二氢吗啡酮可以从100%等效剂量开始。
28.8mg/d静脉用二氢吗啡=1.2mg/h静脉用二氢吗啡
六、采用阿片后如何减重？
打结
以上，我们通过六个小问题，基本上“摆脱”了nccn新版癌痛管理指南的大致复印件。 在临床实践中，免除疼痛是患者的基本人权，癌痛的管理需要全程规范个人化。 良好的疼痛控制离不开止痛药的合理采用，不需要药品使用中医务人员信息的表现和合作。 必须抓住双手，双手僵硬的话，就不能控制“癌性疼痛”。
附表
nccn指南中推荐的一般非甾体抗炎药的采用
注:非甾体抗炎药采用观察。
①fda警告说使用非甾体抗炎药会增加心脏病发作和中风的风险。 因为这应该慎重采用。
②选择非甾体抗炎药时患者过去优先采用比较有效且耐药良好的药物，否则建议优先采用布洛芬。
③非甾体抗炎药必须慎重长时间采用。 许多肿瘤患者由于基础性疾病和化疗，长时间采用容易引起肾、胃肠或心脏毒性、血小板减少症或出血障碍。
④从对肝脏的毒性观点出发，严格控制乙酰氨基酚的使用量，减少使用阿片-乙酰氨基酚的复合剂，防止过量使用乙酰氨基酚剂。 肝功能检查提示超过正常值上限的1.5倍时，请禁用nsaid。
⑤长时间使用非甾体抗炎药的患者必须至少每3月一次进行血液分解、生化常规(注意: alp、ldh、sgot、sgpt、bun、肌酐)、粪便潜血试验、基础血压监测。
采用nccn指南推荐的癌痛管理辅助药(试验性地采用抗抑郁药)
注:服用抗抑郁药物观察:
①抗抑郁药作为辅助止痛药，多与阿片联合用于神经性疼痛。 其镇痛效果不依赖于抗抑郁活性，镇痛缓解的发生可能比抗抑郁作用早。 比较有效的止痛药量可能低于治疗抑郁症所需的量。 因为建议从少量开始采用该指南，如果患者可以忍受的话，建议每5~7天增加1次剂量。
②给药前判断患者现在的给药状况，不采用5ht活性药物，不要带来引起5ht综合征的风险。
③三环类抗抑郁药对传导异常的患者，包括qtc间期延长或缺血性心脏病，应慎重采用。
④观察阿米替林和地古多巴胺镇静、口干、尿犹豫等抗胆碱能的副作用。
nccn指南推荐的抗痉挛药
注:抗痉挛药也多作为辅助止痛药与阿片联合治疗神经性疼痛。 在具体的药物nccn指南中，首先推荐加巴喷丁和普瑞巴林两种
参考文献:
[1]what is pain？ —for the first time in 40 years，iasprevisespain ' sdefinitionbyjudygeorge，senior staff writer，medpage today july 17，
[2] nccnclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpainversion1.-April 8。
本文第一次:医学界肿瘤频道
正文整理: cloudy
责任:莎伦
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